Ustawa o działalności leczniczej - opinia prezydium Komisji Krajowej

Decyzja Prezydium KK nr 232/10 ws. opinii o projekcie ustawy Ministerstwa Zdrowia o działalności leczniczej z dnia 9.09.2010 r.

Prezydium Komisji Krajowej NSZZ „Solidarność” negatywnie ocenia projekt ustawy dokonując oceny projektu ustawy Ministerstwa Zdrowia o działalności leczniczej z dnia 9.09.2010 r., przedstawia następującą opinię .

• W projekcie ustawy o działalności leczniczej z dnia 9 września 2010 r. proponuje się uregulowanie materii unormowanej do tej pory w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.) Projektowane zmiany mają bardzo szeroki charakter. Ich celem jest zmiana zasad  organizacji systemu ochrony zdrowia, funkcjonowania, rejestracji, sposobu finansowania podmiotów wykonujących tzw. działalność leczniczą. Wprowadzane zmiany mają charakter ustrojowy i powinny zostać ocenione pod kątem zgodności z przepisami Konstytucji RP (a w szczególności z art. 68 Konstytucji).
• Intencją ustawodawcy jest powszechna eliminacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnych (sp zoz) z kręgu podmiotów udzielających świadczeń
a nie rozwiązanie problemu zadłużenia służby zdrowia w Polsce. Problem zadłużenia ma zostać rozwiązany m.in. poprzez działania prywatyzacyjne, które podejmowane będą dopiero po tzw. komercjalizacji sp zoz na podstawie powszechnych reguł Kodeksu spółek handlowych, z niewielkimi ograniczeniami przewidzianymi
w projektowanej ustawie. Na konsekwencje działań zmierzających do komercjalizacji a następnie prywatyzacji sp zoz zwracano uwagę w literaturze przedmiotu już wielokrotnie. Z mocy konstytucji i ustaw o działach administracji oraz ustaw o samorządzie gminnym, powiatowym i województwa ochrona zdrowia należy do zadań publicznych.
• Wprowadzenie  systemowych zmian w sektorze tak wrażliwym społecznie, jakim jest ochrona zdrowia, powinny poprzedzać szczegółowe analizy sytuacji bieżącej,
z uwzględnieniem oceny rozwiązań organizacyjnych i finansowych oraz perspektywy jego funkcjonowania. Jest to szczególnie ważne w sytuacji zmian demograficznych, które będą determinowały wpływy finansowe pochodzące ze składki oraz rodzaje świadczeń niezbędnych dla starzejącego się społeczeństwa. Taka ocena ze strony rządowej  nie została przedstawiona opinii publicznej (w tym partnerom społecznym).
• Dotychczasowe praktyki reformowania ochrony zdrowia pokazały, że dla  powodzenia zmian potrzebna jest szeroka akceptacja społeczna zarówno po stronie pacjentów jak
i świadczeniodawców.  Jednym z elementów istotnych dla akceptacji wdrożenia zmian systemowych  jest stworzenie przejrzystych norm prawnych, które pozwolą na bezkolizyjne, płynne ich wdrożenie, których skutkiem będzie naprawa systemu. Reformowanie systemu opieki zdrowotnej powinno być  przygotowanym wielobiegunowo procesem, a nie jednorazowym aktem. Proponowane zmiany takiej gwarancji nie dają.
• Zaproponowane rozwiązania zmierzają jednoznacznie w kierunku traktowania zakładów opieki zdrowotnej jako przedsiębiorców ze wszystkimi konsekwencjami wynikającymi z ustawy o  swobodzie działalności gospodarczej. Istotne znaczenie mają postanowienia projektu ustawy o działalności leczniczej, które regulują zasady przekształcania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową. Przedstawione w uzasadnieniu twierdzenie, że proces przekształceń w spółki prawa handlowego ma charakter fakultatywny rodzi wątpliwości, wobec stworzonych zachęt finansowych, które ten proces mają przyspieszyć (tzw. przymus ekonomiczny). Dodatkowo niejednoznaczne przepisy, które wprost nie nakładają obowiązku utrzymania akcji, udziałów przez podmioty publiczne powoduje sytuację, że ich charakter publiczny może nie zostać utrzymany. Od dnia wejścia w życie ustawy nie tworzy się samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, a publiczne zakłady opieki zdrowotnej stają się z tym samym dniem podmiotami niebędącymi przedsiębiorcami. Projekt ustawy nie określa okoliczności, w których podejmowana jest decyzja o przekształceniu sp zoz w spółkę prawa handlowego. Oznacza to, że może ona dotyczyć każdego sp zoz, również tych,  które funkcjonują sprawnie w dotychczasowej formule.
• Decyzję w sprawie przekształcenia sp zoz w spółkę prawa handlowego podejmowałby 1) Minister Skarbu Państwa (w przypadku sp zoz utworzonych przez ministra, centralny organ administracji rządowej lub wojewodę), 2) organ wykonawczy jednostki samorządu terytorialnego – w przypadku sp zoz, dla których podmiotem tworzącym jest jednostka samorządu terytorialnego, 3) rektor publicznej uczelni medycznej i  4) dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.
Z uwagi na to, że organem założycielskim zdecydowanej większości sp zoz są obecnie jednostki samorządu terytorialnego, decyzja o tzw. komercjalizacji byłaby podejmowana najczęściej przez organy wykonawcze jednostek samorządu terytorialnego tj. wójta (burmistrza, prezydenta miasta), zarząd powiatu oraz zarząd województwa. O ile w przypadku jednostek samorządu powiatowego i wojewódzkiego decyzja taka byłaby podejmowana przez organy kolegialne to w przypadku gminy decyzję o przekształceniu sp zoz w spółkę prawa handlowego podejmowałby jednoosobowo wójt. Decyzja o przekształceniu sp zoz wykracza poza zakres zadań dotyczących zwykłego zarządu jednostką samorządu terytorialnego. Decyzja taka powinna być poprzedzona rzeczową debatą merytoryczną, dotyczącą korzyści oraz zagrożeń, jakie przynieść może zmiana dotychczasowego statusu prawnego sp zoz oraz spojrzenia na konsekwencje wynikające z takiej zmiany z różnych punktów widzenia. Sprawa dotyczy bowiem najistotniejszych zadań publicznych realizowanych przez samorząd terytorialny. Szansę na taką debatę daje wyłącznie powierzenie kompetencji w sprawie przekształcenia organizacyjnego sp zoz organom stanowiącym jednostek samorządu terytorialnego tj. radom gmin i powiatów oraz sejmikom województwa.
• Krytycznie należy ocenić propozycje zapisów w zakresie stosunków pracy z pracownikami zatrudnionymi do tej pory w sp zoz. Proponowane rozwiązania są mniej korzystne niż w obecnie obowiązujących przepisach prawa pracy.
• Projekt ustawy oprócz wielu zmian w przepisach obowiązujących zawiera liczne delegacje do wydania rozporządzeń, których projektodawca nie przygotował. Jednocześnie trzeba zwrócić uwagę, że przyjęta technika legislacyjna utrudnia korzystanie z przepisów w praktyce, zmuszając do koniecznych zabiegów interpretacyjnych (nieczytelne definicje w tzw. słowniczku ustawy oraz brak definicji szpitala oraz organu rejestrującego).

Uwagi szczegółowe
1. Art. 2 ust. 1 pkt 10 zawęża definicję świadczenia zdrowotnego poprzez wskazanie, że mogą one być wykonywane przez  osoby posiadające zawód medyczny.
W związku z tym działania dotyczące świadczeń określonych w art.5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jako rzeczowe (m.in. wytwarzanie i zaopatrzenie w wyroby medyczne) czy towarzyszące (m.in. transport sanitarny) nie staną się świadczeniem zdrowotnymi w rozumieniu przepisów projektu i nie będą wykonywane przez osoby o kwalifikacjach medycznych czy odnoszące się do określonego zakresu lub dziedziny medycyny. Równocześnie w art. 3 ust 1 projektu ustawy wskazano, że działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w świetle ww. zawężenia definicji - udzielanie świadczeń zdrowotnych rzeczowych oraz świadczeń towarzyszących nie będzie działalnością leczniczą co oznaczać będzie, że tych świadczeń nie będą mogły jednocześnie wykonywać podmioty prowadzące  działalność leczniczą w rozumieniu przepisu art.3 projektu.
2. W art. 6 ust. 7 określono minimalne udziały lub akcje należące do właściciela uczelni medycznej. Trudno doszukać się takiego zapisu w stosunku do pozostałych właścicieli publicznych. Jedynie Art. 112 ust 3 zawiera warunek posiadania przez podmioty publiczne 51% udziałów lub akcji, aby uzyskać  dotację na realizację zadań o których mowa w art. 111.
3. W Art. 10 ustawodawca określił minimalną wysokość kapitału zakładowego dla spółki kapitałowej (szpitala) w wysokości 5 000 000 złotych i odpowiednio dla uczelni medycznych w wysokości 10 000 000 zł bez wskazania uzasadnienia dla przyjęcia właśnie takich wielkości kapitałów.
4. Art. 20 projektu w przeciwieństwie  do Art.21 ust 1 pkt 4) nie zawiera warunku  nieprzerwanego wykonywania  praktyki lekarskiej przez lekarza wykonującego działalność leczniczą jako indywidualną
5. W art. 29 projektu ustawy nakłada się na kierownika zakładu opieki zdrowotnej obowiązek organizowania transportu pacjenta, którego stan zdrowia nie uzasadnia dalszego leczenia informując jedynie gminę, w której pacjent zamieszkuje lub
w której posiadał ostatnie miejsce pobytu zobowiązując ją (ust.1) do pokrycia kosztów transportu i przyznając jedynie tej gminie (ust.3) roszczenie do żądania pokrycia kosztów transportu od ustawowego jego przedstawiciela lub osoby zobowiązanej do alimentacji nad nim. Taka konstrukcja przepisu wchodzi
w kompetencje zarządu gminy co do właściwego gospodarowania środkami publicznymi tym bardziej, że w wielu przypadkach nie można ustalić miejsca zamieszkania lub ostatniego miejsca pobytu pacjenta
6. Zgodnie z Art. 32 projektu podmiot leczniczy może na okres 3 miesięcy zaprzestać działalności leczniczej po uzyskaniu zgody wojewody. Przepis nie nakłada na wojewodę obowiązku zapewnienia świadczeń dla pacjentów podmiotu leczniczego lub obowiązku wskazania przez podmiot leczniczy innego podmiotu.
7. Nowością jest obowiązek określony w Art. 34 ust.3 - zaopatrzenie pacjentów szpitala w znaki identyfikacyjne, zawierające imię i nazwisko. Taka identyfikacja pacjenta może naruszać zasady ochrony danych osobowych, dlatego wymagana byłaby konsultacja z Głównym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych.
8. Art. 46 pkt 1) mylnie wskazuje ze stosunek pracy z kierownikiem podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą albo zawartą z nim umowę rozwiązuje się jeżeli przestał spełniać wymagania o których mowa w art.44 ust 2, (czyli  zgodnie z pkt 1) posiadać wykształcenie wyższe.
9. Art. 47 ust.4 ustala najprawdopodobniej  pomyłkowo, że w posiedzeniach rady społecznej uczestniczy przedstawiciel organizacji związkowej, a nie przedstawiciele organizacji związkowych
10. W Art. 49 została naruszona zasada równego traktowania poprzez pominięcie związków zawodowych  innych niż wymienione w projekcie, których opinii musi zasięgnąć kierownik podmiotu leczniczego w celu ustalenia minimalnych norm zatrudnienia. Ponadto minimalne normy zatrudnienia nie mogą być ustalane tylko w podmiotach leczniczych nie będących przedsiębiorcą (patrz ust.4 i 5 Art. 49 ) Minimalne normy zatrudnienia powinny obowiązywać we wszystkich podmiotach leczniczych.
11. Wątpliwości budzi treść Art. 53 ust 5 z uwagi na fakt, że podmioty tworzące zakłady opieki zdrowotnej nie wchodzą zazwyczaj w relacje z wierzycielami.
12. Projekt ustawy nie określa okoliczności, w których podejmowana jest decyzja
o przekształceniu sp zoz w spółkę prawa handlowego. Oznacza to, że może ona dotyczyć każdego sp zoz, również tych, które funkcjonują sprawnie
w dotychczasowej formule. Jedynie projektowany art. 71 ust. 1 wprowadza mechanizm finansowy zachęcający organy założycielskie sp zoz do podejmowania decyzji o przekształceniu sp zoz w spółkę prawa handlowego w sytuacji, w której znajdują się one jeszcze w lepszej sytuacji finansowej. Im większy jest bowiem stopień zadłużenia tym większa jest wartość zobowiązań, które przejmuje podmiot tworzący. W sytuacji gdy zobowiązania te przekraczają wartość aktywów sp zoz podmiot ten ma obowiązek przejąć całość zobowiązań. Jeżeli suma zobowiązań nie przekracza połowy wartości aktywów sp zoz podmiot tworzący nie ma obowiązku przejmowania jakichkolwiek zobowiązań powstałych przed przekształceniem. Dodatkowo mechanizm ten nie będzie zachęcał kierownictwa
sp zoz do podejmowania działań zmierzających do oddłużenia sp zoz jeszcze przed jego przekształceniem w spółkę. Negatywnie należy ocenić  brak przepisu dotyczącego obowiązku tworzenia programów naprawczych i biznes planów  co do  dalszej działalności przed przekształceniem  co może zwiększyć zagrożenie postawieniem spółki prawa handlowego w stan upadłości.
13. Spośród szczegółowych rozwiązań zaproponowanych w projekcie ustawy o działalności leczniczej krytycznie ocenić należy treść projektowanego art. 80
ust. 1 regulującego skutki komercjalizacji sp zoz w zakresie stosunków pracy z pracownikami zatrudnionymi do tej pory w tym zakładzie. Przepis ten wyłącza
w omawianym zakresie stosowanie art. 231 k.p.. i art. 261 ustawy z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 79, poz. 854, z późn. zm.). Oznacza to, że: 1) dotychczasowy i nowy pracodawca nie będą mieli obowiązku informowania pracowników o planowej zmianie podmiotowej po stronie pracodawcy, 2) pracownicy nie będą mieli możliwości rozwiązania stosunku pracy za siedmiodniowym uprzedzeniem w sytuacji, gdy nie akceptują takiej zmiany. Wątpliwości budzić będzie odpowiedzialność za zobowiązania  wynikające ze stosunku pracy powstałe przed komercjalizacją. Wydaje się, że w zależności od stopnia zadłużenia taką odpowiedzialność ponosić będzie albo podmiot tworzący albo spółka. Zakładowe organizacje związkowe działające w takich sp zoz zostaną pozbawione informacji o planowanej komercjalizacji zakładu, jej przyczynach, prawnych, ekonomicznych oraz socjalnych skutkach dla pracowników a także o zmierzonych działaniach dotyczących warunków zatrudnienia pracowników. Wykluczona będzie również możliwość zawarcia na podstawie art. 261 ust. 3 ustawy o związkach zawodowych porozumienia dotyczącego warunków zatrudnienia pracowników o charakterze normatywnym (zwanego potocznie pakietem socjalnym). Zastosowanie tego przepisu w sytuacji komercjalizacji
sp zoz jest o tyle istotne, że przekształcenie będzie wiązać się z częściową zmianą reżimu prawnego zatrudnienia. Zmianie ulegnie chociażby dotychczasowa regulacja prawna wynagrodzenia za pracę (konieczne będzie zawarcie nowego układu zbiorowego pracy lub wydanie nowego regulaminu wynagradzania, przestaną obowiązywać przepisy ustawy przyznające pracownikom sp zoz prawo do świadczeń związanych z pracą takich jak nagroda jubileuszowa, odprawa emerytalno-rentowa czy dodatek-stażowy).
14. Projekt znosi dotychczasowe uprawnienia w zakresie skróconego czasu pracowników zoz zatrudnionych w  warunkach określonych uprzednio jako, ”szkodliwe” (komórki organizacyjne RTG, laboratoria, prac. fizjoterapii, itp.) nie przyznając stosownych środków odszkodowawczych osobom, które przepisami projektu pozbawione zostaną zatrudnienia lub rekompensujących w przypadku, gdy zmuszone one zostaną  do wykonywania  pracy w wydłużonym w stosunku do obowiązującego czasu pracy. Podobne rozwiązania przewidują już przepisy kodeksu pracy, z uszczegółowieniem określonym w przepisie wydanym z delegacji z art. 297 kodeksu pracy, czy też na podstawie przepisów szczególnych poprzez  zasady rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn ich niedotyczących. Jeżeli projektowane przepisy weszłyby w życie  bez przyznania odszkodowawczych lub rekompensujących środków publicznych podmiotom zatrudniającym naruszy to  prawa słusznie nabyte tych osób oraz konstytucyjną zasadę zaufania obywateli do instytucji państwa oraz stanowionego prawa. W stosunku do pracowników naruszona zostanie zasada stabilności i ochrony zatrudnienia. Spowoduje to kierowanie roszczeń sądowych przez pracobiorców w stosunku do pracodawców, którzy skierują roszczenia do skarbu państwa.
15. Dopiero w Art. 104 zdefiniowany został organ prowadzący rejestr. Uzasadnionym byłoby umieszczenie definicji organu rejestrowego w tzw. słowniczku ustawy.
16. Art.106 ust.1 nadaje sankcję wykreślenia wpisu podmiotu do rejestru podmiotów prowadzących działalność, której dotyczy projekt, posługuje się przy tym w ust. 2 pkt 4  bliżej nieokreślonym pojęciem „rażącego naruszenia warunków wymaganych do wykonywania działalności objętej wpisem” a w pkt 5 „niezastosowaniem się do zaleceń pokontrolnych” (wystosowanych przez organ prowadzący rejestr). Tak określone przepisy oprócz nieokreśloności wykraczają daleko poza zasady swobody działalności gospodarczej naruszając proporcjonalność sankcji w stosunku do uchybienia do którego się ona odnosi.
17.  Przyjąć należy na podstawie Art. 111 ust. 1  że Państwowa Inspekcja Sanitarna  może otrzymać środki publiczne na realizacje zadań w zakresie programów zdrowotnych i promocji zdrowia (np. na organizowanie szkoleń dla podmiotów, przygotowanie ulotek, plakatów, wystaw tematycznych itd.).
18. W Art. 126 wprowadzającym zmiany w art. 6 pkt 4 ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej należy dopisać: Państwowa Inspekcja Sanitarna jest uprawniona do wydawania zaleceń w tym zakresie.
19. W art. 164 pkt.3 lit. a, dotyczącym nowego brzmienia art. 21 ust. 2a u.o.ś.o.z.f.z.ś.p mylnie wskazano art. 45 projektu zamiast art.47.

Gdańsk, 12 października 2010 r.