Warszawa, dnia 10 września 2010 r.

BAS-WAL-1439/10
BAS-WAL-1541/10

Opinia prawna 
w sprawie art. 2 projektu ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej  (druk sejmowy nr 2138)
w wersji sprawozdania podkomisji z dnia 6 sierpnia 2010 r.

I.	Teza opinii
 
1.	Analiza regulacji proponowanej w art. 2 projektu z druku sejmowego nr 2138 (rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, dalej jako ustawa o zoz) w wersji sprawozdania podkomisji z dnia 6 sierpnia 2010 r. prowadzi do wniosku, że regulacja ta może narażać się na zarzut niezgodności z konstytucyjną zasadą równości.
2.	Modyfikacja art. 59a dopuszczalna jest z punktu widzenia konstytucyjnych standardów odnośnie do zgłaszania poprawek w toku procesu legislacyjnego
3.	Nie ma obowiązku powtarzania procesu konsultacji społecznych w odniesieniu do omawianego projektu. 
4.	Pojęcie samodzielności publicznego zakładu opieki zdrowotnej kształtowane jest przez przepisy ustawowe i nie stanowi przeszkody do wprowadzenia zmian w zakresie art. 59a ustawy.

II. Przedmiot opinii 

Przedmiotem opinii jest kwestia zgodności z Konstytucją art. 2 projektu z druku sejmowego nr 2138 (rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, dalej jako ustawa o zoz) w wersji sprawozdania podkomisji z dnia 6 sierpnia 2010 r.
W wersji przedłożenia projekt z druku 2138 przewiduje uchylenie art. 59a ustawy o zoz. W wersji sprawozdania podkomisji, propozycja uchylenia tego artykułu została podtrzymana, dołączono jednakże propozycję przedłużenia jego działania przepisu do dnia 31 grudnia 2012 r. Przepis art. 2 projektu w wersji sprawozdania modyfikuje przy tym dotychczasową treść art. 59a w ten sposób, że określony w nim sposób podziału kwoty wzrostu wynagrodzeń w zoz, uprzywilejowywać będzie grupę zawodową pielęgniarek i położnych. 
W związku z powyższym sformułowano pytanie o zgodność z Konstytucją art. 2 projektu. Rozważenia wymagają przy tym kwestie dopuszczalności takiej poprawki z uwzględnieniem obowiązku konsultacji społecznych przeprowadzonych w związku z przedłożeniem.

II. Uchylenie art. 59a ustawy o zoz według przedłożenia z druku 2138 oraz według sprawozdania podkomisji.

1. Projekt w wersji przedłożenia 
Projekt zmiany ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t.j. Dz. U. z 2007 r. nr 14, poz, 89 ze zm., dalej jako ustawa o zoz), zawarty w druku sejmowym nr 2138, przewiduje w ramach art. 1 pkt 6 uchylenie art. 59a ustawy. Art. 59a został dodany przez art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 5 września 2007 r. o zmianie ustawy o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń oraz o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U nr 181, poz. 1290). 
Uchylany przepis przewiduje zobowiązanie kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej do przeznaczenia nie mniej niż 40 % kwoty, o którą wzrosło zobowiązanie Narodowego Funduszu Zdrowia (wynikające z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - art. 136 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), na wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w zakładzie. Art. 59a ust. 2-4 reguluje sposób wykonania tego obowiązku, uwzględniając w szczególności konieczność uzgodnienia decyzji kierownika z zakładową organizacją związkową albo (w jej braku) z przedstawicielami załogi. W razie nieuzgodnienia w terminie 30 dni od dnia przekazania propozycji decyzję podejmuje samodzielnie kierownik zoz. Kontrolę wykonania obowiązku sprawuje podmiot, który utworzył zakład oraz Państwowa Inspekcja Pracy. 
Projektowanemu w druku 2138 uchyleniu art. 59a towarzyszy przepis przejściowy (art. 2 projektu), zgodnie z którym w przypadku wzrostu, przed dniem wejścia w życie ustawy zmieniającej, kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w stosunku do kwoty wynikającej z poprzedniej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczącej tego samego rodzaju lub zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, wynagrodzenie wypłacane osobom zatrudnionym w tym zakładzie po dniu wejścia w życie niniejszej ustawy ulega podwyższeniu na dotychczasowych zasadach. Jednocześnie projekt przewiduje w art. 4, że ustawa wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Według uzasadnienia projektu z druku 2138 przepis art. 59a w obowiązującym brzmieniu ogranicza swobodę zarządzania zakładem. Uzasadnienie odwołuje się przy tym do badań ankietowych, jakie wśród samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej zostały przeprowadzone na potrzeby ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.). W badaniu ankietowane zakłady wskazały dochody uzyskane w ramach umów z Narodowym Funduszem Zdrowia zrealizowanych w 2005 r. oraz wysokość kosztów poniesionych przez te zakłady na wynagrodzenia dla pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę wraz ze składnikami na ubezpieczenie społeczne i innymi obowiązkowymi kosztami ponoszonymi w związku z wypłatą wynagrodzeń. 
Na podstawie analizy zebranych danych obliczono udział kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. Wskaźniki udziału kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej w umowach wykonanych w 2005 r., stanowiące załącznik do ustawy o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń, zostały ukształtowane na poziomie od 0,4 do 0,72, a dla lecznictwa szpitalnego 0,65. Stwierdzono na tej podstawie, że udział kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej został określony na poziomie co najmniej odpowiadającym temu, który został wskazany w art. 59a. Argument ten oraz informacja o decyzjach płacowych podejmowanych w zakładach opieki zdrowotnej w związku z wejściem w życie z dniem 1 stycznia 2008 r. nowych przepisów regulujących czas pracy pracowników ochrony zdrowia dały, według uzasadnienia, podstawę do stwierdzenia, że faktyczny poziom wzrostu wynagrodzeń w chwili obecnej znacznie przekracza wzrost, o którym mowa w art. 59a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, jak również wskaźniki stanowiące załącznik do ustawy o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń. Powoduje to, zdaniem projektodawców, że proponowane uchylenie art. 59a ustawy o zakładach opieki  zdrowotnej nie będzie miało istotnego wpływu na dynamikę wynagrodzeń w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. 
Uzasadnienie zawiera również informację, że w ramach konsultacji społecznych przy opracowywaniu projektu wyrażony został sprzeciw wobec uchylenia zasady zobowiązań kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej do przeznaczenia nie mniej niż 40 % kwoty, o którą wzrosło zobowiązanie Narodowego Funduszu Zdrowia, na wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w zakładzie, jako ograniczających prawa pracowników. Sprzeciw ten nie został uwzględniony. 
2. Projekt w wersji sprawozdania podkomisji z dnia 6 sierpnia 2010 r.
Sprawozdanie z dnia 6 sierpnia 2010 r. podkomisji nadzwyczajnej o rządowym projekcie ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (druk nr 2138) modyfikuje przedłożenie w ten sposób, że wprawdzie również przewiduje uchylenie art. 59a ustawy, ale zasadniczo zmienia towarzyszący temu uchyleniu przepis przejściowy. 
Zgodnie z treścią sprawozdania, a głównie z propozycją art. 2 projektu, od dnia wejścia w życie nowelizacji do dnia 31 grudnia 2012 obowiązywać mają zasady określone w tym przepisie, czyli w razie wzrostu zobowiązań NFZ wobec samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej będzie obowiązany do przeznaczenia nie mniej niż 40% kwoty, o którą wzrosło zobowiązanie, na wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w tym zakładzie, przy czym 3/4 tych środków kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej przeznacza na wzrost wynagrodzeń osób wykonujących zawód pielęgniarki albo położnej w tym zakładzie.
W pozostałym zakresie przepis przejściowy odpowiada aktualnemu brzmieniu art. 59a ust. 2-6 oraz treści art. 67b ustawy (regulującego kwestie nadzoru nad obowiązkami kierownika), który także podlega uchyleniu.
Dokonana w ten sposób modyfikacja propozycji przedłożenia oznacza, że pomimo formalnego uchylenia art. 59a, regulacja zawarta w tym przepisie z uwzględnieniem zasady podziału kwoty wzrostu będzie nadal obowiązywać do dnia 31 grudnia 2012 r.

III. Mechanizm działania art. 59a oraz propozycji przepisu przejściowego zawartego w sprawozdaniu podkomisji

Art. 59a wprowadza obowiązek przeznaczania 40% wzrostu zobowiązania NFZ wobec świadczeniodawcy na wzrost wynagrodzeń dla osób zatrudnionych w tym zakładzie. Ustawodawca nie wskazał przy tym ani na wielkość, o jaką wzrosnąć ma wynagrodzenie, ani też nie sprecyzował zasad podwyższania wynagrodzeń dla poszczególnych grup pracowniczych czy też stanowisk pracy. Przepis art. 59a wskazuje jedynie na ogólną kwotę wzrostu wynagrodzeń wszystkich zatrudnionych, nie zaś każdego z osobna, zatem nie obowiązuje tu zasada równych podwyżek dla każdego zatrudnionego. W przeciwieństwie do art. 4a nieobowiązującej już ustawy z dnia 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1995 r. nr 1, poz. 2 ze zm.), czyli tzw. ustawy 203, ustawodawca nie ustanowił pracowniczego roszczenia o wypłatę stosownej kwoty wzrostu wynagrodzenia, które nadawałoby się do dochodzenia przed sądem. Wskazuje na to sformułowanie przepisu, w szczególności brak stwierdzenia o przysługiwaniu podwyżki w określonej kwocie. Sformułowanie takie w art. 4a ustawy z dnia 16 grudnia 1994 r. dało podstawę do stwierdzenia przez Sąd Najwyższy, że przepis ten ustanawia indywidualne uprawnienie każdego pracownika zoz do uzyskania podwyżki wynagrodzenia w zagwarantowanej wysokości.
Określenie osób zatrudnionych w tym zakładzie wskazuje, iż nie chodzi tylko o pracowników – a więc osoby świadczące pracę w ramach stosunku pracy (np. w oparciu o umowę o pracę) – lecz także osoby zatrudnione w oparciu o umowy cywilnoprawne.
Konkretyzacja wzrostu funduszu płac w odniesieniu do zatrudnionych w zakładzie następuje dopiero w ramach uzgodnienia decyzji kierownika z przedstawicielami związków zawodowych, a w ich braku z przedstawicielami załogi. Nie jest przy tym oczywiste, czy obowiązek takiego uzgodnienia dotyczy jedynie globalnej (określonej procentowo) kwoty przeznaczonej na wzrost wynagrodzeń, wzrostu wynagrodzeń określonych grup zawodowych, czy też wynagrodzenia poszczególnych zatrudnionych. 
Dopiero uzgodnienie stanowi podstawę do modyfikacji sytuacji prawnej zatrudnionego w zakresie jego wynagrodzenia, przy czym sformułowanie przepisu o przeznaczaniu kwoty wzrostu na wynagrodzenia dla osób zatrudnionych w zakładzie, nie wyłącza ani nie uprzywilejowuje żadnej z grup zawodowych w tym zakładzie zatrudnionych, obejmując zarówno tych, którzy biorą bezpośrednio udział w udzielaniu świadczeń zdrowotnych (lekarze, pielęgniarki), jak i pracowników administracyjnych czy technicznych.
Może to oznaczać w praktyce, że nie wszyscy uprawnieni mogą uzyskać wzrost wynagrodzenia oraz, że można w ramach uzgodnienia różnicować wysokość wzrostu wynagrodzenia dla poszczególnych grup zawodowych. Taki sposób podejmowania decyzji o podziale kwoty wzrostu funduszu wynagrodzeń pozwala na odniesienie się do sytuacji konkretnego zakładu w zakresie specyfiki zatrudnienia, w tym liczby zatrudnionych w danych grupach zawodowych oraz do wysokości wynagrodzeń pracowników. Przy jej podejmowaniu należy jednak uwzględnić przepisy Kodeksu pracy dotyczące równego traktowania pracowników, w szczególnie zasadę, że pracownicy mają prawo do jednakowego wynagrodzenia za jednakową pracę lub za pracę o jednakowej wartości (art. 183c k.p.), co wyklucza możliwość różnicowania wynagrodzenia za tę samą pracę w ramach konkretnej grupy zawodowej.
Propozycja zawarta w sprawozdaniu podkomisji zmierza do wskazania jednej grupy zawodowej, czyli pielęgniarek i położnych, jako podstawowego beneficjenta (w ¾ wysokości) wzrostu funduszu wynagrodzeń. Ograniczy to istniejącą de lege lata względną swobodę w zakresie stosowania art. 59a jako elementu kształtowania polityki płacowej danego zakładu. Nie zmieni się natomiast podstawowy mechanizm działania przepisu, czyli nadal brak będzie podstaw do przyjęcia roszczeniowego charakteru przepisu.
Propozycja podkomisji zasadniczo zmniejsza dotychczasową elastyczność regulacji przejawiającą się w możliwości dokonywania uzgodnienia i podziału kwoty wzrostu z uwzględnieniem specyfiki zatrudnienia w danym zakładzie. Widoczne to będzie zwłaszcza w odniesieniu do zakładów, w których uprzywilejowana w art. 2 grupa zawodowa pielęgniarek i położnych pozostaje w mniejszości w stosunku do ogółu zatrudnionych.

IV. Ocena modyfikacji przepisu uprzywilejowującego grupę zawodową pielęgniarek i położnych w zakresie podziału kwoty wzrostu wynagrodzeń pod kątem zgodności z Konstytucją RP

Rozważając wzorce i standardy konstytucyjne, jakie należy przyjąć jako punkt odniesienia dla oceny omawianej regulacji, z uwagi na treść poprawki należy zbadać jej zgodność z zasadą równości, dopuszczalność zgłoszenia poprawki tej treści oraz uwzględnić zasady wykonywania konsultacji społecznych. Do rozważenia pozostaje także kwestia ograniczenia dotychczasowej samodzielności zakładu w zakresie kształtowania polityki wzrostu wynagrodzeń.
1. Zgodność art. 2 z zasadą równości.
Art. 2 projektu z druku 2138 w wersji sprawozdania podkomisji, wprowadzając regulację z założenia epizodyczną, zmierza do zróżnicowania kręgu podmiotów składających się na dotychczasowych beneficjentów potencjalnego wzrostu wynagrodzeń. Należy tu jeszcze raz przypomnieć, że w myśl obowiązującego art. 59a krąg ten tworzą wszyscy zatrudnieni w zakładzie, nie tylko na podstawie umowy o pracę, ale także na podstawie umów cywilnoprawnych, bez względu na przynależność do określonej grupy zawodowej, a konkretyzacja wzrostu w odniesieniu do poszczególnych zatrudnionych odbywa się na podstawie uzgodnienia decyzji kierownika ze związkami zawodowymi lub przedstawicielami załogi.
Obowiązek przeznaczenia kwoty 40% wzrostu zobowiązania NFZ na wzrost wynagrodzeń zatrudnionych w zakładzie nie kształtuje konkretnych praw i obowiązków pracowniczych. W takiej sytuacji należy przyjąć większą swobodę ustawodawcy do normowania zasad ustalania wskaźników wynagrodzenia jako elementu szeroko rozumianej polityki w zakresie płac i zatrudnienia. Projektowany art. 2, przenosząc na szczebel regulacji ustawowej kwestie podziału środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń, uprzywilejowuje jednak jedną tylko z grup zawodowych spośród zatrudnionych w zakładzie. Wiąże się to z odpowiednim zmniejszeniem puli środków (1/4) przeznaczonych na wzrost wynagrodzenia dla pozostałych grup zawodowych. Ogranicza on tym samym dotychczasową swobodę decyzji kierownika zoz, uwzględniając także ograniczenia, jakie wynikają w konieczności dokonywania uzgodnienia z przedstawicielami związków zawodowych lub załogi. 
Wprowadzenie proponowanego zróżnicowania powoduje konieczność zbadania tej propozycji pod kątem zgodności z zasadą równości ustanowioną w art. 32 ust. 1 Konstytucji RP. 
Na podstawie bogatego dorobku orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego i doktryny powstałej na tle stosowania tej zasady można przedstawić podstawową jej definicję, z której wynika, że wszystkie podmioty prawa, charakteryzujące się w równym stopniu daną cechą istotną (relewantną), powinny być traktowane równo, a więc według jednakowej miary, bez zróżnicowań, zarówno dyskryminujących, jak i faworyzujących. Zasada równości implikuje więc nakaz jednakowego traktowania podmiotów prawa w obrębie określonej klasy (kategorii), charakteryzujących się wspólną cechą istotną (relewantną). Podmioty różniące się mogą być natomiast traktowane odmiennie. Odstępstwa od nakazu równego traktowania podmiotów podobnych muszą, według TK, znajdować podstawę w przekonujących argumentach, które powinny:
•	mieć charakter relewantny, a więc pozostawać w bezpośrednim związku z celem i zasadniczą treścią przepisów, w których zawarta jest kontrolowana norma, oraz służyć realizacji tego celu i treści; oznacza to, że wprowadzane zróżnicowania muszą mieć charakter racjonalnie uzasadniony; nie wolno ich dokonywać według dowolnie ustalonego kryterium;
•	mieć charakter proporcjonalny, a więc waga interesu, któremu ma służyć różnicowanie sytuacji adresatów normy, musi pozostawać w odpowiedniej proporcji do wagi interesów, które zostaną naruszone w wyniku nierównego potraktowania podmiotów podobnych;
•	pozostawać w jakimś związku z innymi wartościami, zasadami czy normami konstytucyjnymi, uzasadniającymi odmienne traktowanie podmiotów podobnych, przy czym jedną z takich zasad konstytucyjnych jest zasada sprawiedliwości społecznej.
Ocena każdej regulacji prawnej z punktu widzenia zasady równości musi być poprzedzona dokładnym zbadaniem sytuacji prawnej podmiotów i przeprowadzeniem analizy, tak gdy chodzi o ich cechy wspólne, jak też cechy różniące. Należy zatem w pierwszym rzędzie rozstrzygnąć, czy w kontekście omawianej regulacji zatrudnienie w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej jest istotną cechą wspólną (relewantną) charakteryzującą pracujące w nim osoby. Nie ulega bowiem wątpliwości, że na tak określony zbiór podmiotów składają się osoby reprezentujące różne grupy zawodowe o zróżnicowanym statusie i zróżnicowanym wkładzie w realizowanie zasadniczego zadania zakładów, jakim jest udzielanie świadczeń zdrowotnych. Nie ulega również wątpliwości, że zróżnicowanie w zakresie prac i obowiązków pracowniczych ze względu na charakter zatrudnienia i rodzaj wykonywanej pracy jest cechą charakterystyczną prawa pracy. Według ustalonego poglądu TK, art. 32 konstytucji chroni przed dyskryminacją, którą można stwierdzić na podstawie powszechnie przyjętych standardów, nie może być natomiast interpretowany jako zakaz różnicowania regulacji sytuacji odmiennych grup społeczno-zawodowych, o ile dane zróżnicowanie jest przedmiotem uprawnionej dyskusji w społeczeństwie demokratycznym (...). 
Następnie, w razie udzielenia pozytywnej odpowiedzi na to pytanie, należy stwierdzić, czy dokonane przez przepis zróżnicowanie odpowiada standardom konstytucyjnym.
Kwestia istnienia cechy wspólnej (relewantnej) w odniesieniu do zatrudnionych w samodzielnym publicznym zakładzie opieki zdrowotnej a w konsekwencji zgodność zaskarżonego przepisu z art. 32 ust. 1 Konstytucji RP była przedmiotem analizy dokonywanej przez Trybunał Konstytucyjny w orzeczeniach K 43/01 oraz K 25/05. Przedmiotem orzekania był w obu przypadkach art. 4a tzw. ustawy 203 ale inny był aspekt oraz kryteria analizowanego w ramach tych orzeczeń zróżnicowania. 
W sprawie o sygn. K 41/03 Trybunał rozpatrywał zarzut naruszenia przez art. 4a zasady równości w aspekcie zróżnicowania pracowników publicznych i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Stwierdził wówczas, że zróżnicowanie sytuacji pracowników sektora publicznego i sektora prywatnego  znajduje uzasadnienie na gruncie tej zasady, a odmienność statusu prawnego publicznych zakładów opieki zdrowotnej w porównaniu z zakładami niepublicznymi, pod względem zasad prowadzonej działalności, nie pozwala na porównywanie wysokości wynagrodzeń pracowników. Nie istnieją więc racjonalnie uzasadnione powody do jednakowego traktowania przez ustawodawcę różniących się podmiotów i usprawiedliwiające ingerencję w sferę działalności sektora prywatnego.
W sprawie K 25/05 Trybunał analizował zróżnicowanie wewnątrz grupy adresatów normy zawartej w art. 4a, czyli grupy wszystkich pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w zakresie prawa do wzrostu wynagrodzenia za pracę, w zależności od tego, w jakiej formie prawnej praca ta jest wykonywana. We wniosku sformułowano zarzut, że kwestionowany przepis zapewnił pracownikom samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, zarówno niepełniącym dyżurów medycznych, jak i pełniącym takich dyżurów, ten sam przyrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia wynagrodzenia. W ten sposób powstała sytuacja, w której za część swojej pracy (świadczonej w normalnych godzinach pracy) – lekarze, podobnie jak i inni pracownicy – otrzymali podwyżki, a za część (świadczoną po normalnych godzinach pracy, w formie „dyżuru medycznego”) – podwyżki nie otrzymali.
Rozpatrując przedstawiony zarzut Trybunał uznał, że art. 32 Konstytucji nie tylko nie wyklucza, ale wręcz dopuszcza zróżnicowanie sytuacji prawnych podmiotów podobnych. Stwierdził przy tym wyraźnie, że: 
wskazany wzorzec konstytucyjny nie przeszkadza zróżnicowaniu sytuacji prawnej w grupie podmiotów podobnych, jakimi niewątpliwie są „pracownicy samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej”, będący adresatami zaskarżonego przepisu, jeżeli tylko odstępstwa od nakazu równego traktowania tej grupy pracowników znajdują podstawę w przekonujących argumentach. 
W tym samym orzeczeniu Trybunał, odwołując się do ustaleń dokonanych w ramach rozstrzygania sprawy K 43/01, podkreślił, że zasadniczym celem, dla którego do ustawy negocjacyjnej wprowadzony został art. 4a było włączenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w ramy negocjacyjnego systemu przyrostu wynagrodzeń. W okresie poprzedzającym wejście w życie tego przepisu pracownicy samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej nie byli objęci ani regułami wzrostu wynagrodzeń w sferze budżetowej, ani systemem negocjacyjnym przyrostu wynagrodzeń. Wprowadzenie art. 4a stanowiło zatem rozstrzygnięcie o charakterze systemowym, mające na celu przeciwdziałanie sytuacji, w której, w warunkach niedostatecznego dopływu środków finansowych do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, utrzymywał się niski poziom wynagrodzeń co generowało stałe konflikty na tle wzrostu płac. Trybunał stanął ponadto na stanowisku, że przepis art. 4a miał charakter regulacji przejściowej, o wyraźnie określonym czasie obowiązywania a w następnych latach jego mechanizm nie znalazł zastosowania, ponieważ wzrost wynagrodzeń dokonywał się w ramach rozwiązań systemowych, uregulowanych w pozostałych przepisach ustawy negocjacyjnej. „Celem tak ukształtowanych przejściowych przepisów było podniesienie wynagrodzeń do poziomu, który tworzył punkt wyjścia dla wykorzystania instrumentów ustalania przyrostu wynagrodzeń, określonych w ustawie o systemie negocjacyjnym”.
Celem tej regulacji, jak dalej stwierdził TK, nie było rozdzielenie kwoty gwarantowanej podwyżki proporcjonalnie do wkładu pracy, kwalifikacji, umiejętności, dyspozycyjności czy innych kryteriów stosowanych w polityce płac.
Reasumując powyższe, na tle funkcjonowania art. 4a ustawy 203, ustanawiającej podstawę prawną do podniesienia wynagrodzeń pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej Trybunał Konstytucyjny uznał grupę pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowtnej za grupę podmiotów podobnych.
 Przenosząc wnioski wynikające w cytowanych orzeczeń TK na grunt regulacji zawartej w art. 59a ustawy o zoz, należy podkreślić, że celem ustawy wprowadzającej ten przepis, według deklaracji zawartych w uzasadnieniu projektu, było wprowadzenie mechanizmu umożliwiającego sukcesywny wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Miał on więc w założeniu pełnić rolę regulacji o charakterze systemowym. Wskazywał na to także brak czasowego ograniczenia zakresu jego działania. Podobnie jak w przypadku tzw. ustawy 203 nie było natomiast celem regulacji ani rozdzielenie kwoty wzrostu na podwyżki z uwzględnieniem stosowanych w polityce płacowej kryteriów, jak np. rodzaj i wkład pracy, kompetencje, kwalifikacje, ani też rozdzielenie tej kwoty z uwagi na potrzebę wyróżnienia (czy wyrównania) konkretnej grupy czy grup zawodowych. 
Jak wynika z uwag i opinii przedstawianych przez organizacje zawodowe i związkowe, tak w toku konsultacji społecznych, jak w ramach procesu legislacyjnego, zgłaszane były również propozycje w odniesieniu do wskazania zasad podziału kwoty wzrostu. Ostatecznie uwagi te nie zostały jednak przez ustawodawcę uwzględnione i uchwalono regulację, która, nie przyznając uprawnionym roszczenia o uzyskanie konkretnych podwyżek, stwarza mechanizm zmierzający do podnoszenia globalnej kwoty przeznaczonej na wypłatę wynagrodzeń. W tym kontekście należy również zwrócić uwagę na fakt, że rozwiązanie zawarte w art. 59a stanowi lex specialis w stosunku do przepisów ustawy z dnia 22 lipca o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. nr 149, poz. 1076 ze zm.), gdzie w art. 10g postanawia się o obowiązku świadczeniodawcy do przeznaczenia środków finansowych uzyskanych z tytułu wzrostu kwoty zobowiązania NFZ na wynagrodzenia (zarówno dla zatrudnionych na podstawie umowy o pracę jak i udzielających świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umów cywilnoprawnych). Również ta ustawa nie różnicuje beneficjentów wzrostu wynagrodzeń z uwagi na wykonywany zawód i ustanawia w art. 5 mechanizm podziału środków zbliżony do określonego w art. 59a, z tą jednak różnicą, że nie pozwala stosować ustawy do osoby, której wynagrodzenie odpowiada kwocie co najmniej siedmiokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" dla celów emerytalnych (art. 5 ust. 2).
Podsumowując zatem tę część opinii należy stwierdzić, że pomimo istniejących różnic w zakresie metody, regulacja art. 59a oraz analizowane przez TK przepisy tzw. ustawy 203 charakteryzuje zbieżność celu, jakim było wprowadzenie mechanizmu umożliwiającego wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej. W obu też przypadkach beneficjentami wzrostu wynagrodzeń miały być osoby zatrudnione w zakładzie bez dokonywania zróżnicowania w uwagi na wykonywany zawód, z tą różnicą, że tzw. ustawa 203. zapewniała podwyżki równe dla wszystkich a art. 59a stwarzał mechanizm przeznaczania określonej kwoty na wzrost wynagrodzeń, która następnie dzielona jest w samym zakładzie. Można zatem, zdaniem autorki uznać, że również na podstawie przepisu art. 59a grupa zatrudnionych w spzoz stanowi grupę podmiotów podobnych. 
Jak jednak wyżej zaznaczono, konstytucyjna zasada równości nie wyklucza dokonania zróżnicowania odpowiadającego standardom konstytucyjnym. W cytowanym wyżej orzeczeniu K 25/05 Trybunał Konstytucyjny uznał, że pełnienie dyżurów medycznych stanowi cechę istotną, mogącą być podstawą zróżnicowania w grupie pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Zróżnicowanie takie, zważywszy na specyfikę i odmienność prawną dyżurów medycznych, ma więc charakter relewantny, pozostając ponadto w bezpośrednim związku z celem i zasadniczą treścią przepisu oraz służy realizacji tego celu i treści. Innymi słowy, wprowadzone zróżnicowanie jest racjonalnie uzasadnione. 
W przypadku omawianej regulacji ocena zaproponowanego zróżnicowania sytuacji prawnej grupy pielęgniarek i położnych w odniesieniu do innych zatrudnionych w spzozie jest o tyle utrudniona, że brak w tej materii uzasadnienia. Kwestii tej z oczywistych względów nie podnosi uzasadnienie projektu z druku 2138, podając za to powody skreślenia art. 59a. W szczególności stwierdza się, że uchylenie tego przepisu nie będzie miało istotnego wpływu na dynamikę wynagrodzeń w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Zgoła innego argumentu dostarcza odpowiedź Ministra Zdrowia na interpelację poseł Anny Sobeckiej, w której Minister stwierdza, że przepis art. 59a doprowadził do realnego wzrostu wynagrodzeń osób zatrudnionych w samodzielnych, publicznych zakładach opieki zdrowotnej, powodując jednocześnie niekorzystne zjawisko w postaci znacznych dysproporcji w wysokości wynagrodzeń pomiędzy poszczególnymi grupami zawodowymi. W tym kontekście zmiana sposobu podziału kwoty wzrostu środków na podwyższenie wynagrodzeń uznana ma być gwarancją sprawiedliwego ich podziału. Po upływie założonego okresu funkcjonowania przepisu, stwierdza dalej Minister Zdrowia, z uwagi na przewidywane osiągnięcie zakładanego celu, ingerencja ustawodawcy w kształtowanie wynagrodzeń w tej sferze ochrony zdrowia nie byłaby już potrzebna. 
Na gruncie przepisów konstytucyjnych nie można jednak uznać samego zróżnicowania w zakresie wysokości wynagrodzeń pomiędzy poszczególnymi grupami zawodowymi za argument przekonywujący. Zasada takiego samego wynagrodzenia za pracę takiej samej ilości i rodzaju nie zakłada automatycznie wyrównania wynagrodzenia wszystkich zatrudnionych w zakładzie, reprezentujących przecież różne zawody i wykonujących zróżnicowane obowiązki. 
Można natomiast założyć, że wyodrębnienie spośród pracowników zoz grupy pielęgniarek i położnych może znajdować racjonalne i zgodne z zasadą sprawiedliwości społecznej uzasadnienie w postaci potrzeby wyrównania dysproporcji występujących w dynamice wzrostu wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych następującej w efekcie funkcjonowania regulacji art. 59a. Zważywszy bowiem, że celem przepisu było stworzenie mechanizmu umożliwiającego sukcesywny wzrost wynagrodzeń osób zatrudnionych w samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, oczekiwanym skutkiem byłby względnie równomierny wzrost w odniesieniu do wszystkich grup zatrudnionych z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb i uwarunkowań danego zakładu. Dla stwierdzenia wystąpienia istotnych dysproporcji we wzroście wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych należałoby jednak przedstawić analizę funkcjonowania art. 59a w praktyce i wykazać wynikające z niej konkretne wnioski. Wyróżnienie grupy zawodowej pielęgniarek i położnych na podstawie kryterium istotnych dysproporcji w zakresie podwyższania wynagrodzeń dla tej właśnie grupy  musi bowiem wiązać się ze stwierdzeniem, że w przypadku zatrudnionych reprezentujących inne zawody takie dysproporcje nie występują albo występują w znacznie mniejszym stopniu. W braku takiej analizy dalsze rozważanie zasadności dokonanego zróżnicowania ma charakter jedynie hipotetyczny.
Ustalenie, że zróżnicowanie dokonane zostało według uzasadnionego kryterium jakim jest potrzeba wyrównania dysproporcji występujących w dynamice wzrostu wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych, uwzględniając ponadto epizodyczność i przejściowy charakter przepisu, oraz cel polegający na potrzebie podniesienia wynagrodzeń do odpowiedniego poziomu w ciągu określonego okresu obowiązywania przepisu pozwoliłoby uznać jego dokonania za uzasadnione, pozostające ponadto w bezpośrednim związku z celem i zasadniczą treścią przepisu oraz służące jego realizacji.
Pozostaje jednakże do zbadania kolejne kryterium zróżnicowania jakim jest proporcjonalność omawianej regulacji w odniesieniu do interesów innych grup zawodowych zatrudnionych w zakładzie. Jeszcze raz należy przypomnieć, że wyróżnienie jednej z grup wiąże się z odpowiednim zmniejszeniem puli środków (1/4) przeznaczonych na wzrost wynagrodzenia dla pozostałych zatrudnionych. W tym kontekście proponowana zasada podziału kwoty wzrostu wydaje się być przyjęta arbitralnie. Wątpliwości te pogłębia fakt braku uwzględnienia przez przepis zróżnicowania zakładów pod kątem liczebności poszczególnych grup zawodowych wśród zatrudnionych. Automatyzm projektowanej regulacji mógłby w praktyce doprowadzić do dysproporcji, jakie nie znalazłyby uzasadnienia ani we wskazanych wyżej celach, ani w przejściowym charakterze przepisu.
 W podsumowaniu dotychczasowych ustaleń nie można uznać, że wyróżnienie grupy zawodowej pielęgniarek i położnych dokonane w omawianym przepisie zgodne jest w pełni ze standardami konstytucyjnymi dokonywania takiego zabiegu. Nie można bowiem stwierdzić istnienia przemawiających za tym dostatecznie przekonywujących argumentów. 
2. Dopuszczalność zgłoszenia poprawki w świetle standardów konstytucyjnych
Treść poprawek zgłoszonych podczas rozpatrywania projektu ustawy przez Sejm nie może iść tak daleko, żeby uczynić przedmiotem kolejnych czytań projekt, którego zakres różni się tak dalece od  złożonej inicjatywy ustawodawczej, że jest to w istocie projekt innej ustawy. Stanowi to bowiem naruszenie art. 118 ust. 1 i 2 Konstytucji, określające prawo do inicjatywy ustawodawczej. Poprawka dopuszczalna musi pozostawać w zgodzie z zasadniczą materią projektu i powinna stanowić jego modyfikację, nie może natomiast przerodzić się w nową inicjatywę ustawodawczą. Za niedopuszczalna należy uznać poprawkę pozbawioną bezpośredniego związku z pierwotnie określonym celem i przedmiotem projektu. Trybunał stwierdza, że szczególne zagrożenie niesie za sobą poprawka stanowiąca rozszerzenie zakresu projektu o nowe, nieuregulowane w przedłożeniu zagadnienia. 
Dopuszczalność wniesienia poprawki zależy również od etapu prac parlamentarnych, na których są one wnoszone. Trybunał przyjmuje w związku z tym, że im wcześniejszy etap postępowania, tym większa swoboda wnoszenia poprawek. Jest ona szczególnie szeroka na etapie prac komisji pomiędzy pierwszym i drugim czytaniem. Bardziej ograniczone jest natomiast prawo wnoszenia poprawek w drugim czytaniu i w dalszych etapach postępowania ustawodawczego.
Uwzględniając powyższe, nie można uznać, że propozycja zawarta w omawianym przepisie nie odpowiada standardom konstytucyjnym, jakimi powinna cechować się poprawka. Nie wychodzi ona zasadniczo poza materię projektu, podtrzymując propozycje przedłożenia o skreśleniu art. 59a. Modyfikacja w okresie przejściowym mechanizmu działania tego przepisu pozostaje w merytorycznym związku z projektowaną regulacją, a etap postępowania jest na tyle wczesny, że nie uniemożliwia rzetelnego dokonania jej oceny przez Sejm.
3. Obowiązek konsultacji społecznych z organizacjami zawodowymi i społecznymi w odniesieniu do poprawek
Obowiązek konsultacji społecznych z organizacjami zawodowymi i społecznymi uregulowany jest w przepisach normujących działalność tych organizacji.  W przypadku związków zawodowych  źródłem takiej regulacji jest art. 19 ustawy z 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 79, poz. 854 ze zm.). Uregulowanie takiej kompetencji oznacza konieczność konsultowania założeń i projektów ustaw z organizacji społecznymi i zawodowymi a istota konsultacji projektów i założeń aktów normatywnych wyraża się w umożliwieniu związkom zawodowym wyrażenia stanowiska co do proponowanych rozwiązań prawnych. Trybunał Konstytucyjny uznaje jednak, że musi istnieć pewna granica w realizowaniu uprawnień opiniodawczych, ponieważ konieczność pełnego opiniowania wszelkich poprawek zgłaszanych we wszystkich stadiach procesu ustawodawczego prowadziłaby do nadmiernego wydłużenia tego procesu i czyniłaby podmioty uprawnione do opiniowania współtwórcą tekstu ustawy. Trybunał Konstytucyjny podkreśla wyraźnie, że uchwalanie ustaw należy z mocy Konstytucji do Sejmu, a rola podmiotów, którym przyznano prawo opinii, ogranicza się do zajęcia stanowiska pozwalającego Sejmowi na orientację w ich poglądach. 
W orzeczeniu z 19 listopada 1996 r. Trybunał rozważał, w jakich wypadkach konieczne jest ponowne skierowanie projektu ustawy do zaopiniowania, gdy ustawa była konsultowana w pierwotnej wersji projektu, zaś w toku prac legislacyjnych wprowadzono dalsze poprawki. Stwierdził wówczas, że obowiązek zasięgnięcia opinii (w tym wypadku związków zawodowych) może skutecznie wyczerpywać się we wcześniejszych stadiach postępowania ustawodawczego, a więc w ramach prac rządu nad projektem ustawy, ale nie może prowadzić do sytuacji, iż rząd nie mógłby po otrzymaniu opinii zmieniać projektu ustawy przed jej wniesieniem do Sejmu, a jakakolwiek zmiana wymagałaby ponownego uruchomienia trybu opiniowania przewidzianego w art. 19 ust. 2 ustawy o związkach zawodowych. W tym kontekście TK stwierdził, że, dopóki projekt jest wynikiem wykonania tych samych założeń, dopóty nie musi po wprowadzeniu doń poprawek i uzupełnień być kierowany ponownie do odpowiednich władz statutowych związku. 
W świetle orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego, wyjątkowa  w materii opiniowania poprawek zgłaszanych w toku procesu legislacyjnego jest  jedynie sytuacja Krajowej Rady Sadownictwa. W orzeczeniu z dnia 24 czerwca 1998 r. (sygn. K 3/98) Trybunał Konstytucyjny uznał konieczność ponownego zasięgania stanowiska KRS w sytuacji, w której poprawki do projektu ustawy wnoszone w toku prac sejmowych dotyczą materii wykraczających poza szerokość regulacji zawartych w projekcie. Uznał bowiem, że z uwagi na konstytucyjną pozycję Rady jako organu stojącego na straży niezależności sądów i niezawisłości sędziów (art. 186 ust. 1 konstytucji), unormowanie regulacji mieszczącej się w konstytucyjnym zakresie działania KRS (uchwalenie ustawy) powinno następować dopiero po umożliwieniu Radzie zajęcia stanowiska.
W kontekście powyższych ustaleń należy uznać, że nie ma obowiązku dokonywania powtarzania procesu konsultacji w odniesieniu do omawianego projektu. Jego zasadnicze założenia sprowadzające się do potrzeby uchylenia art. 59a nie uległy zmianie. Propozycja ta spotkała się zresztą w procesie konsultacji dokonanych przez projektodawcę z krytyką związków zawodowych które kontynuowanie rozwiązania zawartego w tym przepisie uznały za potrzebne i celowe.
4. Ograniczenie samodzielności zakładów opieki zdrowotnej
W wyroku cytowanym wyżej wyroku TK w sprawie K 43/01, poświęconym ocenie zgodności z Konstytucją art. 4a ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania wynagrodzeń, wprowadzającym podwyżki wynagrodzenia o określoną kwotę (ustawa 203), Trybunał Konstytucyjny odrzucił pogląd o podporządkowaniu publicznej służby zdrowia zasadom sformułowanym w art. 20 Konstytucji. Uznał przy tym, że art. 68 Konstytucji, a w szczególności jego ust. 2, 3 i 4 nakłada na władze publiczne obowiązki odnośnie zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Art. 68 ust. 2 Konstytucji przekazuje ustawie obowiązek określenia warunków udzielenia świadczeń ze środków publicznych, a więc m.in. ustalenie struktury organizacyjnej publicznej służby zdrowia. Stąd absolutyzowanie pojęcia samodzielności, zawartego w określeniu „samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej”, nie znajduje uzasadnienia w normach konstytucyjnych. Zakres i treść tego pojęcia zawarta jest w przepisach ustawowych i przez ustawę może być kształtowana. Biorąc pod uwagę to stanowisko należy uznać, że modyfikacja art. 59a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zwłaszcza przy założeniu incydentalności tego rozwiązania nie budzi wątpliwości konstytucyjnych pod kątem samodzielności spzozów

V. Podsumowanie

Analiza regulacji proponowanej w art. 2 projektu z druku sejmowego nr 2138 (rządowego projektu ustawy o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, dalej jako ustawa o zoz) w wersji sprawozdania podkomisji z dnia 6 sierpnia 2010 r. prowadzi do wniosku, że regulacja ta może narażać się na zarzut niezgodności z konstytucyjną zasadą równości. W szczególności przewidziane w tym przepisie wyróżnienie jednej z grup zawodowych spośród pracowników samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej nie znajduje dostatecznego uzasadnienia w kontekście standardów konstytucyjnych, jakim powinny odpowiadać odstępstwa od zakazu równego traktowania podmiotów podobnych.
Analiza w zakresie dopuszczalności  zgłoszenia poprawki, konieczności powtórzenia procesu konsultacji oraz samodzielności spzozów nie prowadzi do wniosków niezgodności ze standardami konstytucyjnymi.

Autorka: 
Małgorzata Bajor – Stachańczyk
ekspert ds. legislacji 
w Biurze Analiz Sejmowych		

Akceptował:
Dyrektor Biura Analiz Sejmowych 

Michał Królikowski

 Deskryptory bazy REX: zakład opieki zdrowotnej, wynagrodzenie, Konstytucja, Trybunał Konstytucyjny.