|
_____________________________________________________________________
ANKIETA
Informacje o osobie, której
tabliczka umieszczona będzie przy
Pomniku Polskiego Państwa
Podziemnego i Armii Krajowej w Poznaniu.
• Imię i nazwisko:
....................................................................................................................
• zawód lub
tytuł:.....................................................................................................................
• rok urodzenia – rok
śmierci:…................................................................................................
• miejsce śmierci i
okoliczności:................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
_____________________________________________________________________
• imię i nazwisko osoby
zgłaszającej
.......................................................................................
• kim dla zmarłego jest
osoba zgłaszająca
..............................................................................
• dokładny adres osoby
zgłaszającej.......................................................................................
• telefon kontaktowy /
stacjonarny /
.......................................................................................
• telefon kontaktowy /
komórkowy /
........................................................................................
• data złożenia ankiety
............................................................................................................
• data wpłaty
...........................................................................................................................
• imię i nazwisko osoby,
która przyjęła ankietę
.......................................................................
.................................................
podpis zgłaszającego)
|
numer 71 1090 2734 0000 0001 0676 1765 z
dopiskiem:
„Tabliczka dla
…………………………………….”
imię i nazwisko |
więcej... |
