...........................................  ...................................
							  (miejscowość)                                        (data)

UCHWAŁA

ws. założenia Organizacji Zakładowej / Międzyzakładowej NSZZ "Solidarność"

My, niżej podpisani pracownicy ..................................................................................................
 
......................................................................................................................................................
(pełna nazwa zakładu pracy)

zebrani w dniu ....................................... ...... wyrażamy wolę założenia Organizacji Zakładowej / Międzyzakładowej NSZZ "Solidarność" i powierzamy funkcje w Tymczasowej Komisji Zakładowej / Międzyzakładowej niżej wymienionym osobom:

1.	Przewodniczący ........................................................................................................

2.	Sekretarz ..................................................................................................................

3.	Skarbnik ..................................................................................................................
	
Podpisy osób obecnych na zebraniu:

1.	……………………………………………………

2.	……………………………………………………

3.	……………………………………………………

4.	……………………………………………………

5.	……………………………………………………

6.	……………………………………………………

7.	…………………………………………………....

8.	……………………………………………………

9.	……………………………………………………

10.	……………………………………………………

11.	……………………………………………………

12.	……………………………………………………

13.	……………………………………………………

14.	……………………………………………………